【ご希望のコース、曜日】

(木)ちび英語幼児さん～(木)ちび英語小学生～
実際の体験の日にちは人数の制限もございますので、メールにてご相談させてください。
【基本情報】

保護者氏名

メールアドレス

住所

おこさんの氏名

おこさんの氏名フリガナ

お子さんの生年月日

かかりつけ医

既往歴、飲んでいるお薬

通っている学校
未就学国立公立私立

クラス
未就学普通級通級指導教室併用支援級知的クラス支援級情緒クラス支援級身体障害クラス

【お子さんについて】

英語を習ったことがありますか？
はいいいえ

お子さんの様子
集団が苦手文字が書けない座って話を聞くことが苦手落ち着きがないその他

気になることや伝えておきたいこと等あればご記載ください。

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