【ご希望のコース、曜日】

(月)小学生～(水)3－4歳(水)5－6歳(金)3－4歳(金)5－6歳(金)小学生～
実際の体験の日にちは人数の制限もございますので、メールにてご相談させてください。

【基本情報】

保護者氏名

メールアドレス

住所

お子さんの氏名

お子さんのフリガナ

お子さんの生年月日

かかりつけ医

既往歴、飲んでいるお薬

通っている学校
未就学国立公立私立

クラス
未就学普通級通級指導教室併用支援級知的クラス支援級情緒クラス支援級身体障害クラス

【お子さんについて】

不器用怪我しやすい疲れやすい目の使い方が気になる(横目で見る)落ち着きがない体幹が弱いその他

気になることや伝えておきたいこと等あればご記載ください。

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